Glosario de seguros

Acreditación
El proceso por el cual se estima el rendimiento de organizaciones de acuerdo a una serie de pautas y medidas de común acuerdo.

El proceso de recabar, verificar y examinar la información relativa a un dentista en particular. La acreditación se efectúa antes de aceptar a un dentista en un plan de la red. Las credenciales se examinan periódicamente (por ejemplo, historial de negligencia, licencia profesional, sanciones estatales y de Medicare).

Administración de la utilización de los servicios
Una serie de técnicas que utilizan los compradores de seguros médicos (u otros en su nombre) para administrar el costo de la atención a través de un proceso que consiste en examinar la idoneidad de la atención de acuerdo a unas prácticas dentales aceptadas.

Administrador
Una persona que administra o dirige un programa de beneficios dentales en nombre del patrocinador del programa. El administrador puede ser una compañía de seguros, un tercero o un empleador.

Administrador independiente (Third Party Administrator, TPA)
Un procedimiento por el cual un beneficiario/paciente autoriza al administrador del programa que envíe el pago del servicio cubierto directamente al dentista que brinda el tratamiento.

Análisis de utilización
Examinar los expedientes o cuentas para comprobar su exactitud. Un examen de los expedientes posterior al tratamiento o un examen físico para verificar la información que aparece en los formularios de reclamación.

Aniversario
El inicio del año de beneficio del empleador.

Año natural o año calendario
Del 1º de enero al 31 de diciembre.

Asignación de beneficios
Un procedimiento por el cual un beneficiario/paciente autoriza al administrador del programa que envíe el pago del servicio cubierto directamente al dentista que brinda el tratamiento.

Auditoría
Examinar los expedientes o cuentas para comprobar su exactitud. Un examen de los expedientes posterior al tratamiento o un examen físico para verificar la información que aparece en los formularios de reclamación.

Autofinanciamiento
Una manera de ofrecer beneficios al empleado en la que el empleador no compra un seguro convencional sino que elige pagar directamente los reclamos, generalmente mediante los servicios de un administrador independiente.

Autoseguro
Cuando un empleador aparta una cantidad de fondos para cubrir los gastos anticipados del cuidado dental o de los formularios de reclamación de cuidado dental, y acumula unos fondos para absorber la fluctuaciones en la cantidad de gastos o reclamaciones. Los fondos que se han apartado o acumulado se utilizan para ofrecer beneficios dentales directamente en lugar de comprar cobertura a una compañía de seguros.

Beneficiario
La persona que recibe los beneficios de un contrato de beneficios dentales.

Beneficio
La cantidad que un tercero paga al paciente o miembro por el costo de varios servicios dentales con cobertura.

Beneficio máximo
La cantidad máxima de dinero que el programa pagará para cubrir el costo del cuidado dental de una persona o familia durante un periodo específico de tiempo, normalmente un año natural o año calendario.

Capitación
Un método de reembolso utilizado principalmente en Organizaciones para el Mantenimientos de la Salud Dental por el cual los dentistas ofrecen a los miembros servicios dentales con cobertura por contrato a cambio de un pago periódico por cápita.

Cargos con cobertura
Cargos por los servicios o el o material que brinda un dentista y que se consideran servicios con cobertura y que el programa de beneficios dentales paga en su totalidad o en parte. Están sujetos a deducibles, copagos, coseguro, máximos anuales o de por vida de acuerdo a lo especificado en los términos del contrato.

Centro Nacional para la Garantía de la Calidad (National Center for Quality Assurance, NCQUA)
La organización de acreditación más reconocida por parte de las compañías de seguro y empleadores, para las entidades de cuidado médico administrado.

Cobertura
Beneficios a la disposición de un miembro con cobertura de un plan de beneficios dentales.

Cobertura doble
El miembro recibe cobertura dental de más de una programa de beneficios.
La compañía de seguros primaria y secundaria coordinan los beneficios.

COBRA (Ley Federal de Reconciliación del Presupuesto General Consolidado)
Una ley federal que les permite a los empleados comprar seguro colectivo por medio de los planes de su empleador después de marcharse de la compañía por una de varias razones específicas. La cobertura COBRA suele ofrecerse por un máximo de 18 meses, pero puede ser por más tiempo.

Cobro del saldo pendiente
Cobrarle a un paciente el saldo pendiente entre lo que el dentista ha acabado facturando y la cantidad que se ha reembolsado de acuerdo al plan de beneficios dentales del paciente.

Codificar en exceso
Reportar un tratamiento dental más complejo o costoso del que realmente se llevó a cabo.
Utilizar un código de tratamiento que refleja un servicio mayor del que normalmente se utilizaría por los servicios prestados.

Condiciones preexistentes
Una condición que estaba presente en el miembro antes de que éste se inscribiera en el programa dental.

Coordinación de beneficios (Coordination of Benefits, COB)
Un método por el cual se integran los beneficios a pagar a un mismo paciente y que provienen de más de un plan. Los beneficios de todas las fuentes no podrán exceder el 100% del total de los cargos.

Copago
La parte de la tarifa del dentista que el miembro debe pagar después de que el plan de beneficios haya pagado. El copago puede ser un porcentaje de la tarifa aprobada del dentista o una cantidad fija.

Coseguro
Una disposición del programa de beneficios dentales por la cual el beneficiario comparte el costo de los servicios con cobertura, normalmente expresado en porcentajes.
El porcentaje de un servicio dental con cobertura que el beneficiario debe pagar (después de haber pagado el deducible). En un acuerdo típico de coseguro, el tercero paga 80% del beneficio permitido del servicio dental con cobertura y el beneficiario paga el resto de la tarifa que se ha cobrado. Vea el resumen de la descripción de su plan. Si desea información adicional sobre el coseguro, haga clic aquí.

Costos compartidos
La parte de los gastos de salud que el miembro debe pagar, como por ejemplo, los deducibles, copagos, coseguro y cargos superiores a la cantidad reembolsada por el plan de beneficios dentales.

Cuenta Flexible de Gastos (Flexible Spending Account, FSA)
Cuenta de reembolso del empleado financiada principalmente con las deducciones del salario del empleado. El empleado recibe el reembolso de los fondos para cubrir gastos de salud (médicos o dentales), cuidado de un dependiente, y se considera un beneficio exento de impuestos.

Cuidado dental administrado
A fin de ofrecer servicios dentales de alta calidad y al mismo tiempo controlar los costos, el sector de los seguros ha creado un sistema de cuidado médico administrado. Los planes DHMO y PPO son ejemplos de cuidado dental administrado en los cuales los dentistas pasan a formar parte de unas redes de servicio y descuentan sus tarifas para atraer a los pacientes.

Cuidado médico administrado
Se refiere a un sistema de contención de costos que administra el uso de los beneficios médicos.

Deducible
La cantidad por el servicio dental que el beneficiario tiene que pagar antes de que el seguro comience a cubrir el costo. El deducible puede cobrarse anualmente o en un cobro único y la cantidad puede variar de un programa a otro.

Denegación de un reclamo
La negativa por parte de un administrador o compañía de seguros de pagar los gastos del cuidado dental de un plan.

Dentista participante
Cualquier dentista que posee un acuerdo contractual con un plan dentro de la red para brindar sus servicios a los miembros.

Dentista que no pertenece a la red
Cualquier dentista que no posee un acuerdo contractual con una organización de beneficios dentales para brindar cuidado dental a los miembros de un programa de beneficios dentales. También se le conoce como dentista fuera de la red.

Dependiente
Miembros adicionales del hogar de una persona que pueden recibir la cobertura de la póliza dental. Los dependientes suelen ser el cónyuge, hijo(s) y estudiantes a tiempo completo.

Desagregación de los tratamientos
La separación de un tratamiento dental en diferentes partes de manera que se cobre por cada una de las partes. La suma total de lo que se cobra por cada una de las partes es mayor que el total que se les cobra a los pacientes que no son beneficiarios de ese tratamiento de acuerdo a su plan de beneficios dentales.

Elección doble
El miembro tiene la opción de elegir entre dos o más tipos de programas dentales.

Especialista
Un dentista que se ha capacitado y ha adquirido los conocimientos especializados en un área concreta de la odontología.

• Los endodoncistas se especializan en el cuidado de la parte interior de los dientes. Entre los servicios que ofrecen se encuentran los tratamientos de endodoncia y enfermedades de la pulpa dental.
• Los cirujanos dentales extraen los dientes retenidos y reparar las fracturas de la mandíbula y otros daños ocasionados a la estructura ósea o en la boca.
• Los ortodoncistas corrigen la mala alineación de los dientes y la mandíbula mediante el diseño y la aplicación de un aparato correctivo (por ejemplo: frenos, retenedores).
• Los dentistas pediátricos brindan cuidado dental a los niños pequeños, niños y adolescentes.
• Los periodoncistas tratan las enfermedades de las encías.
• Los prostodoncistas se especializan en reemplazar dientes con implantes, puentes y dentaduras postizas.

Evaluación de la calidad
Determinación de la calidad de la atención brindada en un entorno específico.

Exclusiones
Servicios dentales sin cobertura en un plan de beneficios dentales.

Explicación de los beneficios (Explanation of Benefits, EOB)
Una declaración por escrito al beneficiario, de parte de un tercero pagador, después de haberse redactado el reclamo, indicando los beneficios/servicios con cobertura o sin cobertura del plan de beneficios dentales.

Facturación directa
El proceso por el cual el dentista le cobra directamente la tarifa al paciente.

Facturar en exceso
La no divulgación de la eliminación del copago del paciente.

Fecha de calificación
La fecha en que un individuo o sus dependientes califican para recibir los beneficios del contrato de beneficios dentales. También se le suele llamar fecha de vigencia.

Fecha de vencimiento
La fecha en que el individuo deja de cumplir los requisitos para recibir beneficios.

Formulario de reclamación
El formulario que se utiliza para solicitar los beneficios de un programa de beneficios dentales.

Fraude
La manipulación o alteración intencional de los datos presentados por el dentista responsable del paciente que resultan en un pago al beneficiario o dentista responsable inferior o superior al pago que se habría realizado si no se hubieran manipulado los hechos.

Fuera de la red
Servicios que ofrecen los dentistas que no han accedido a ofrecer mediante contrato su cuidado dental a través de una de las opciones de red (PPO, DHMO).

Garantía de la calidad
Evaluación o determinación de la calidad de la atención y la implementación de los cambios necesarios para mantener o mejorar la calidad de la atención que se brinda.

Gastos de desembolso
Cualquier cantidad que el miembro tiene que pagar, como por ejemplo los deducibles, copagos y costos que sobrepasan el máximo.

Gastos máximos de desembolso
Un límite anual de la cantidad de dinero que un miembro debe pagar antes de que el seguro comience a cubrir el 100% de los gastos del cuidado dental.

HIPAA (Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos)
Una ley federal que les garantiza a las personas que cambian de empleo el poder participar en un plan de atención médica si el nuevo trabajo ofrece un plan dental colectivo.

Inscrito
La persona inscrita en un plan dental, incluyendo tanto el empleado como los dependientes.

Ley de Garantía de los Ingresos para la Jubilación (Employment Retirement Income Security Act, ERISA)
Una ley federal aprobada en el 1974 que estableció nuevas normativas y requisitos de información/divulgación para los programas de seguro médico y pensiones financiados por empleadores. Hasta la fecha de hoy, los planes de salud autofinanciados que operan de acuerdo a ERISA se consideran exentos de las leyes estatales de seguros. En la actualidad, esta exención está siendo revisada.

Libertad de elección
El paciente tiene la libertad de elegir a cualquier dentista.

Limitaciones
Condiciones restrictivas enumeradas en un contrato de beneficios dentales, como por ejemplo la edad, la duración de la cobertura y los periodos de espera que afectan la cobertura de una persona o de un grupo.
El contrato también puede excluir ciertos beneficios o servicios o puede limitar hasta qué punto o bajo qué condiciones se pueden ofrecer ciertos servicios.
Consulte las exclusiones de su plan.

Lista de Beneficios
Una lista de los servicios por los que pagará un tercero pagador sin especificar la cantidad a pagar.

Miembro
Una persona inscrita en un programa de beneficios dentales. Véase Beneficiario.

Organización de Proveedores Exclusivos (Exclusive Provider Organization, EPO)
Un plan de beneficios dentales que ofrece beneficios sólo si los servicios están a cargo de dentistas con los que el plan tiene un contrato. Se aplican exenciones en caso de servicios de emergencia y fuera del área. Los dentistas han accedido a ofrecer una tarifa de descuento.

Organización para el Mantenimiento de la Salud Dental (Dental Health Maintenance Organization, DHMO)
Similar al concepto de un HMO médico. El miembro elige a un proveedor de familia (Primary Care Provider, PCP) de una lista de proveedores participantes.
El proveedor de familia de encarga de brindar toda la atención a menos que autorice una visita a un especialista.

La mayoría de programas DHMO ofrecen atención preventiva sin cargo. Para otros servicios, es posible que se cobre un copago.

Los DHMO pagan a los dentistas participantes una tarifa mensual de capitación por cada paciente que ha sido asignado a su consultorio, independientemente del uso que hagan del seguro. El dentista asume el riesgo económico.

Pagador
Puede ser el empleador (autoasegurado o autofinanciado), la compañía de seguros o un administrador independiente (o tercero) que financia o reembolsa el costo de los servicios dentales.

Periodo de espera
El periodo entre empleo o inscripción en un programa dental y la fecha en que una persona con cobertura cumple los requisitos para recibir los beneficios.

Periodo de inscripción abierta
El periodo anual durante el cual los empleados pueden seleccionar los programas de beneficios.

Persona con cobertura
Una persona que reúne los requisitos para recibir los beneficios de un programa de beneficios dentales.

Plan con lista de tarifas
Un plan de beneficios dentales en el que los dentistas participantes han accedido a aceptar una lista de las tarifas específicas como el total de las tarifas por los servicios de cuidado dental que ofrecen.

Plan de acceso
Un plan que les ofrece a los miembros la posibilidad de acceder a una red de dentistas que han accedido a brindar servicios a unas tarifas de descuento. Ni el paciente ni el proveedor reciben un reembolso.

Plan de beneficios
Un programa de beneficios en el que se le ofrece a usted una cantidad de dinero o créditos que puede utilizar para elegir una variedad de beneficios. Usted elige los beneficios que mejor se ajusten a sus necesidades a partir de un menú de opciones que le ofrece su empleador. También se le conoce con el nombre de Plan Flexible de Beneficios.

Plan de beneficios dentales
Autoriza a los miembros con cobertura a recibir servicios dentales específicos a cambio de un pago fijo y periódico antes de recibir tratamiento.
Estos planes suelen incluir deducibles, coseguro e importes máximos con el fin de controlar el costo del programa para el comprador.

Plan de indemnización
Un plan dental en el que un tercero paga una cantidad por servicios específicos, independientemente de lo que el proveedor haya facturado. El pago puede hacerse a las personas inscritas en el plan o, por servicio, directamente a los dentistas. Los planes con especificación de cantidades admisibles, listas de cantidades admisibles o los planes razonables y habituales son ejemplos de planes de indemnización.

Plan de indemnización dental
También llamado "tarifa por servicio". Los pacientes pueden ir a cualquier dentista. Después de que el miembro paga el deducible, el paciente paga su deducible.

Plan dental prepagado
Una manera de financiar el costo del cuidado dental para un grupo específico de la población que consiste en pagar antes de recibir los servicios.

PPO (Organización de Proveedores Preferidos)

• Los miembros tienen el incentivo de elegir a dentistas que han accedido mediante contrato a descontar sus tarifas.
• Los miembros tienen la libertad de seleccionar a cualquier dentista, pero los miembros que reciben tratamiento fuera de la red pagan copagos o deducibles más altos.

Preautorización
Declaración de un pagador tercero que indica que el tratamiento que se propone se pagará de acuerdo a los términos del contrato de beneficios. Véase Precertificación.

Precertificación
Confirmación por parte de un tercero pagador que el paciente cumple los requisitos para recibir cobertura de un programa de beneficios dentales. Véase también Preautorización, Predeterminación.

Predeterminación / Pretratamiento
Una estimación de qué porción del tratamiento que se propone cubrirá su programa dental. Le permite al miembro hacerse una idea del costo antes de recibir cuidado dental de envergadura. Algunos planes requieren una predeterminación de parte de su dentista cuando los gastos con cobertura se espera que excedan cierta cantidad, como por ejemplo $200.

Prestador de servicios
Se refiere a la compañía de seguros.

Prima
La cantidad que la persona asegurada paga a cambio de recibir cobertura del seguro.

Programa contributivo
Un programa de beneficios dentales en el que el empleado comparte la prima mensual del programa con el patrocinador del programa (normalmente el empleador).

Programa de incentivos
Un programa de beneficios dentales que paga una parte cada vez mayor por el costo del tratamiento siempre y cuando el miembro con cobertura utilice a un dentista de la red.

Programa no contributivo
Un método de pago para la cobertura colectiva en el que el empleador paga la totalidad de la prima mensual del programa.

Punto de servicio (Point of Service, POS)
Los miembros tienen la opción de elegir a su dentista cuando buscan tratamiento.

Queja
El paciente presenta una queja por escrito expresando un desacuerdo.

Reclamación
Cuando se solicita el pago de acuerdo a un plan de beneficios dentales. Un formulario de reclamación enumera los servicios que se brindaron, las fechas de los servicios y una especificación de los costos. El formulario incluye una declaración firmada por el beneficiario y el dentista que brinda el tratamiento en la que se indica que el paciente ha recibido los servicios. Una vez llenado, el formulario es la base a partir de la cual se determina el pago de los beneficios.

Reclamante
La persona que recibe el tratamiento. Puede ser el paciente o el titular.

Red
Dentistas que han accedido mediante contrato a cumplir los reglamentos del plan.

Reembolso
Cuando un tercero paga a un beneficiario o a un dentista en nombre del beneficiario para reintegrar los gastos en que se incurrió por los servicios.

Reembolso directo
Un programa autofinanciado por el cual una persona recibe un reembolso en base a un porcentaje de dinero gastado en el cuidado dental y que les permite a los beneficiarios aceptar tratamiento del dentista que elijan.

Regla de la fecha de nacimiento
Regulación de la coordinación de beneficios que estipula que el pagador primario de los beneficios para niños dependientes se determina de acuerdo a la fecha de nacimiento de los padres. Independientemente de qué progenitor sea el mayor de edad, el programa de beneficios dentales del progenitor cuya fecha de nacimiento ocurre primero en un año calendario, se considera el pagador primario. Esta regla varía según el plan. Consulte su Resumen del Plan de Beneficios.

Responsabilidad
Una obligación por una cantidad o acción específica.

Resumen de la descripción del plan
Véase Resumen de los beneficios del plan.

Resumen de los beneficios del plan
Descripción o sinopsis de los beneficios del empleado requerido por ERISA para distribuirlo al empleado.

Revisión de los formularios de reclamación
El proceso por el cual los dentistas revisan formularios de reclamación específicos para determinar la necesidad y el pago de los beneficios.

Revisión externa por expertos
Un proceso que se ha establecido para que dentistas con licencia profesional realicen una revisión externa acerca del cuidado dental de un dentista a un paciente en particular, disputas relacionadas con las tarifas, casos presentados por las compañías de seguros y que fueron iniciados por los pacientes o dentistas, calidad de la atención y la idoneidad del tratamiento.

Segunda opinión
Una opinión de un segundo dentista para confirmar o rechazar las recomendaciones de otro dentista.

Servicios Administrativos únicamente (ASO)
Un convenio por el cual un administrador procesa los formularios de reclamación a cambio de una tarifa y se encarga de la documentación para un grupo autofinanciado. El empleador asume el riesgo de los formularios presentados.

Servicios con cobertura
Servicios que se pagan de acuerdo a los términos del contrato de beneficios dentales.

Servicios preventivos
Se refiere a tratamientos dentales para prevenir la aparición de enfermedades dentales. Los estudios diagnósticos detectan la presencia o ausencia de una enfermedad. Los pacientes pueden beneficiarse a largo plazo mediante la prevención de enfermedades dentales.

Sistema de médicos de familia
Se trata de un concepto de la atención médica administrada utilizado por las organizaciones DHMO y EPO, por el cual las personas inscritas eligen a un dentista de familia, normalmente un dentista general o pediátrico, que tiene la responsabilidad de ofrecer atención no especializada y de encargarse de las remisiones a especialistas.

Tabla de tarifas
Una lista de las tarifas establecidas y acordadas que un dentista cobra por servicios dentales específicos.

Tarifa admisible
La cantidad máxima de dinero en la que se basa el pago del beneficio por cada tratamiento dental.

Tarifa general
Término que se utiliza en algunas organizaciones de beneficios dentales para referirse a la tarifa que se suele cobrar por un tratamiento dental en un área en particular.

Tarifa habitual
La tarifa determinada por el administrador de un plan de beneficios dentales a partir de las tarifas para brindar un servicio dental específico y para establecer el beneficio máximo a pagar de a cuerdo a un plan determinado por ese servicio específico.
Véase también Tarifas usuales, habituales y razonables (Usual, Customary and Reasonable, UCR).

Tarifa por servicio
Un método que consiste en pagar a los dentistas una tarifa por cada servicio.

Tarifa razonable
La tarifa que cobra un dentista por un tratamiento dental específico que ha sido modificado debido a la índole y gravedad de la condición bajo tratamiento o por complicaciones médicas o dentales o por circunstancias fuera de lo común, y por consiguiente puede diferir de la tarifa usual del dentista o de la tarifa habitual del administrador de beneficios.

Tarifa usual
Tarifa que un dentista en particular cobra más frecuentemente por un servicio específico.

Tarifas Razonables y Habituales (Reasonable and Customary, R&C)
Tarifas promedio que se cobran por los servicios que se ofrecen en su área geográfica. Las compañías de seguro determinan el pago que aprobarán por una visita o tratamiento a partir de las tarifas R&C. Si un dentista cobra una tarifa más elevadoa que este promedio, el paciente tal vez tenga que pagar la diferencia.

Véase también Tarifas usuales, habituales y razonables (Usual, Customary and Reasonable, UCR).

Tarifas usuales, habituales y razonables (Usual, Customary and Reasonable, UCR)
Tarifas promedio que se cobran por los servicios que se ofrecen en su área geográfica. Las compañías de seguro determinan el pago que aprobarán por una visita o tratamiento a partir de este promedio. Si un dentista cobra una tarifa que es mayor que el promedio, el paciente deberá pagar la diferencia.

Titular
La persona, normalmente el empleado, que representa al núcleo familiar que recibe la cobertura del programa de beneficios dentales.
A los otros miembros de la familia se les llama dependientes.

Tratamiento alternativo
Si existe más de un tipo de servicio que puede utilizarse para tratar una problema dental, el administrador tiene el derecho de basar los beneficios en el servicio menos costoso que se encuentre dentro de los límites estándar aceptados profesionalmente en el ejercicio de la odontología.

Tratamiento alternativo más económico (Least Expensive Alternative Treatment, LEAT)
Una limitación de la mayoría de los planes dentales que establece que sólo se brinden beneficios para el tratamiento que sea más económico. También se le llama Tratamiento alternativo más económico profesionalmente (LEPPAT). Los pacientes que eligen planes de tratamiento más caros pueden terminar pagando gastos de desembolso bastante más elevados.

Tratamiento necesario
Un servicio o intervención dental necesario según la opinión del dentista ya sea para iniciar o mantener la salud dental del paciente. Estas determinaciones se basan en el razonamiento diagnóstico profesional del dentista y en las directrices del cuidado dental que prevalecen en la comunidad profesional.

Utilización
Hasta qué punto los miembros de un grupo con cobertura utilizan el programa durante un periodo determinado de tiempo. En particular, se cuantifica como un porcentaje que resulta de dividir el número de personas con cobertura que presentaron como mínimo un formulario de reclamación por el total de personas con cobertura.

Una expresión que indica el número y el tipo de servicios que los miembros de un grupo con cobertura utilizaron durante un periodo específico de tiempo.