Determinar cuánto paga su plan
Cuotas UCR y facturación de saldos
Usual, Acostumbrado y Razonable (UCR) es el término común para las pautas de tarifas que las compañías de seguros utilizan para pagar las reclamaciones. Se implementaron las pautas de la UCR para ayudar a controlar la inflación dental.
Es importante que comprenda qué nivel de UCR paga su plan porque puede afectar el pago de su reclamo. Si su plan paga hasta el percentil 90, esto significa que el 90 % de los dentistas en un área determinada cobran esa tarifa o menos.
Diferencias geográficas en las tarifas
Los niveles de tarifas UCR difieren de un área geográfica a otra. El siguiente mapa muestra algunas tarifas de muestra para una corona en diferentes áreas del país. Las cifras utilizadas están en el percentil 50.
Principales ciudades de EE. UU. y tarifas asociadas por una corona.
| Ciudad | Cuota por corona |
|---|---|
| Atlanta | $929 |
| Bangor | $880 |
| Boise | $767 |
| Chicago | $850 |
| Dallas | $925 |
| Denver | $890 |
| Little Rock | $746 |
| Minneapolis | $851 |
| Miami | $900 |
| Nueva York | $1250 |
| Fénix | $895 |
| San Francisco | $900 |
| Seattle | $973 |
| Washington, DC | $1000 |
La función de búsqueda de tarifas lo ayudará al proporcionarle un punto de referencia para comprender mejor si los cargos de su dentista son razonables.
La siguiente información describe cómo las listas de tarifas de UCR y la facturación del saldo pueden afectar su reclamo:
- Si la tarifa de un dentista está por debajo del nivel de UCR, es probable que UCR no afecte su reclamo porque los planes generalmente pagan la tarifa menor entre UCR o la tarifa real del dentista.
- Si la tarifa de un dentista excede el nivel UCR, el dentista puede facturarle la diferencia entre su cargo y la cantidad permitida por el plan. Esto se conoce comúnmente como facturación de saldo.
Los siguientes ejemplos son solo para fines educativos. Consulte el resumen de su plan dental para obtener información específica.
La tarifa UCR en el percentil 90 en el siguiente ejemplo es de $800.
| Cargo del dentista por debajo del UCR | Cargo del dentista por encima del UCR | |
|---|---|---|
| Cargo del dentista por una corona | $700 | $900 |
| Menos R&C percentil 90 | NA | - $100 |
| Cargo aceptable del dentista | $700 | $800 |
| Menos deducible | - $50 | - $50 |
| Cargo cubierto | $650 | $750 |
| Coaseguro | x 50% | x 50% |
| Coseguro del paciente | $325 | $375 |
| Deducible del paciente | + $50 | + $50 |
| Factura de saldo del paciente (por monto que exceda R&C) | NA | + 100%< /td> |
| Responsabilidad total del paciente | $375 | $525 |
Coseguro
El coseguro se refiere al porcentaje del que son responsables la compañía de seguros o el administrador y el paciente. El coseguro generalmente se aplica después de que se haya alcanzado el deducible y solo se aplica a los gastos cubiertos.
Los ejemplos de esta página son solo para fines educativos. Consulte el resumen de su plan dental para obtener información específica.
A continuación se muestra un desglose típico de los pagos de coseguro.
| Tipo de servicio | Coseguro de la compañía de seguros | Coseguro del paciente |
|---|---|---|
| Preventivo | 100% | 0% |
| Básico | 80% | 20% |
| Mayor | 50% | 50% |
El impacto del coaseguro en un reclamo estándar se ilustra en este ejemplo:
| Cargo del dentista por una corona | $900 |
| Menos deducible | -$50 |
| Cargo cubierto | $850 |
| % de coseguro del paciente | x 50 % |
| Coseguro del paciente | $425 |
| Deducible del paciente | +$50 |
| Responsabilidad total del paciente | $475 |
El coseguro se aplica de manera diferente a las reclamaciones de organizaciones de proveedores preferidos (PPO) y no PPO.
- El coseguro para un dentista de la PPO se basa en la tarifa con descuento. En el siguiente ejemplo, el coseguro se aplica después del descuento del dentista PPO.
- El coseguro para un dentista que no pertenece a la PPO se basa en la tarifa del dentista o la tarifa habitual, habitual y razonable, lo que sea menor. Los dentistas que no pertenecen a la PPO no descuentan sus honorarios.
En este ejemplo, puede ver el impacto del coseguro en un reclamo de PPO:
| Dentista de PPO | Dentista que no pertenece a PPO | |
|---|---|---|
| Cargo del dentista por una corona | $900 | $900 |
| Menos descuento de PPO (20%) | - $180 | $0 |
| Cargo del dentista | $720 | $900 |
| Menos deducible | - $50 | - $50 |
| Cargo cubierto | $670 | $850 |
| Coaseguro | x 50% | x 50% |
| Coseguro del paciente | $335 | $425 |
| Deducible del paciente | + $50 | + $50 |
| Responsabilidad total del paciente | $385 | $475 |
| Ahorro para el paciente | $90 |
Visitar a un dentista de la PPO generalmente resulta en gastos de bolsillo más bajos. Como se muestra en el ejemplo, el paciente ahorró $90 usando un dentista de la PPO. Consulte el resumen de su plan dental para obtener información específica sobre sus beneficios.
- Última actualización: 30/6/2020
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