Presentar un reclamo

Es importante entender los pasos involucrados en el procesamiento y pago de reclamos. La siguiente es la secuencia típica de eventos involucrados en el procesamiento de reclamos:

• El consultorio dental completa el formulario de reclamo y lo envía a su compañía de seguros o administrador.
• La compañía de seguros/administrador verifica su elegibilidad.
• Los códigos de procedimiento se comparan con su plan dental para determinar los gastos cubiertos y los gastos no cubiertos.
• Los gastos cubiertos se aplican a su deducible, niveles de coaseguro y el beneficio máximo.
• A su dentista se le paga. Por lo general, toma entre 7 y 20 días calendario para que se pague un reclamo dental.
• Usted recibe una EOB (Explicación de beneficios). Explica cuánto se pagó como beneficio y de cuánto es usted responsable. Contiene toda la información pertinente sobre el pago de la reclamación y debe archivarse con sus registros dentales personales. Incluye:
  • Nombre del empleado
  • Número de identificación del empleado
  • Dentista que prestó servicios
  • Nombre del paciente
  • Fecha de procesamiento
  • Número de referencia de la reclamación
  • Fecha en que se realizaron los servicios
  • Los números de dientes o áreas
  • Códigos de procedimiento
  • Tarifa cobrada
  • Tarifa de PPO (si corresponde)
  • Gastos cubiertos
  • Beneficio del plan
  • Descripción del servicio
  • Cantidad pagada al dentista
  • Gastos de bolsillo del paciente
  • Importe pagado hacia el máximo
  • Número de teléfono y dirección de la oficina de reclamos