Resumen de seguros

Elige un dentista de la red

Su plan de seguro dental puede ofrecerle la opción de ver a cualquier dentista matriculado en ejercicio y recibir beneficios por los servicios cubiertos. Sin embargo, algunos de estos dentistas pueden participar en una red de proveedores ofrecida por el administrador de su plan dental. ¿Que significa eso? Los dentistas dentro de la red acordaron una tarifa fija con la aseguradora dental, lo que resulta en una atención más asequible y conveniente con su dentista presentando un reclamo en su nombre. Los dentistas fuera de la red no participan con la aseguradora dental, por lo que sus costos pueden ser más altos como resultado y es posible que deba presentar su propia reclamación de reembolso. Algunos planes de seguro dental solo brindan cobertura limitada o nula para los servicios recibidos de dentistas fuera de la red. Es importante revisar el resumen de su plan de beneficios para comprender cómo su plan reembolsa los beneficios fuera de la red.

Los dentistas dentro de la red deben pasar un proceso de evaluación continuo

Para darles a los miembros un mayor sentido de confianza en las calificaciones y confiabilidad de los dentistas dentro de la red, los dentistas dentro de la red generalmente se someten a un proceso de revisión conocido como acreditación. El administrador de su plan de seguro, o un tercero independiente, revisa una variedad de fuentes de datos para garantizar que el dentista cumpla con los estándares importantes. Esto incluye una revisión de la licencia del dentista y las certificaciones de especialidad (como periodoncistas, endodoncistas, dentistas pediátricos y cirujanos orales), cobertura de responsabilidad civil, historial de mala práctica y más. Este proceso se repite típicamente cada dos o tres años.

Los dentistas dentro de la red a menudo reducen significativamente sus cargos

Para participar en la red de un administrador del plan de seguro, los dentistas deben aceptar reducir sus cargos normales para los miembros de ese plan. Debido a que estos cargos de tratamiento negociados dentro de la red tienden a reducirse significativamente, los miembros a menudo reducen sus gastos de bolsillo y ahorran mucho dinero cuando reciben atención de dentistas dentro de la red.

Además, los dentistas de la red no deben facturar costos adicionales más allá de las tarifas de tratamiento reducidas. Si lo hacen, esto se llama "facturación de saldo" y está prohibido.

Recuerde que estos cargos reducidos generalmente se aplican solo a los servicios cubiertos. Sin embargo, vale la pena preguntarle a un dentista dentro de la red si está dispuesto a extender sus costos de tratamiento más bajos por servicios que no están cubiertos por su plan dental.

Los dentistas dentro de la red suelen ser monitoreados

Muchos administradores de planes de seguro dental utilizan tecnología, como inteligencia artificial, y un proceso llamado revisión de utilización para garantizar que los dentistas traten y facturen a los miembros de manera adecuada. Cuando se identifican irregularidades en el tratamiento o la facturación, como desagregación, sobrecodificación o codificación, los administradores del plan pueden trabajar con el dentista para comprender mejor las circunstancias. Si el comportamiento inadecuado persiste, los dentistas dentro de la red pueden ser eliminados de la red del administrador del plan. Esta supervisión ayuda a administrar las primas del plan de seguro y los costos de las reclamaciones. También brinda a los miembros cubiertos una mayor confianza en las calificaciones y confiabilidad de los dentistas dentro de la red.

Los dentistas dentro de la red generalmente presentan reclamos en su nombre

La mayoría de los dentistas de la red presentarán reclamaciones en nombre de un miembro del plan. Esto hace que su experiencia general del plan sea mucho más fácil. Para que su dentista presente reclamos en su nombre, normalmente le pedirá que firme un formulario de "Asignación de beneficios" para permitir que el administrador del plan de seguro le haga el pago directamente. Al hacerlo, el dentista puede mantenerlo fuera de la transacción del seguro y solo facturarle el costo de su bolsillo una vez que se liquide la transacción del seguro. Es importante consultar la Explicación de beneficios detallada del administrador del plan de seguro para asegurarse de que se le haya cobrado la cantidad adecuada. Es posible que algunos planes de seguro dental no acepten la asignación de beneficios, pero alentarán o requerirán que los dentistas de la red presenten reclamos en nombre del miembro del plan.

Los planes lo apoyarán si surge algún problema

El administrador de su plan de seguro dental lo ayudará a resolver la facturación y otras inquietudes o quejas con los dentistas de la red. Es posible que no brinden la misma asistencia cuando los servicios los brinda un dentista fuera de la red.

El cuadro a continuación destaca algunas de las ventajas de usar un dentista dentro de la red.