Resumen de seguros

Opciones de cobertura de seguro dental

Antes de seleccionar un plan de seguro dental, es importante comprender las diferencias entre las alternativas disponibles para evitar sorpresas y apreciar mejor el valor de lo que elige.

Planes de seguro grupal versus planes individuales

La mayoría de las personas obtienen cobertura de seguro dental a través de un empleador, que suele ser su mejor opción cuando está disponible. Sin embargo, existen otras alternativas que incluyen planes de seguro patrocinados por sindicatos o asociaciones, planes de seguro individuales, planes de descuento dental o planes de "acceso", planes subsidiados por el gobierno o planes de membresía ofrecidos directamente por consultorios dentales.

Los planes de seguro dental grupal ofrecidos a través de empleadores u otros grupos tienden a cubrir servicios con menos exclusiones, períodos de espera u otras restricciones que los planes dentales individuales. Esto se debe a que es más probable que las personas que buscan pólizas individuales lo hagan porque necesitan un tratamiento dental inmediato o significativo.

Planes sin red de proveedores

Algunos planes de seguro dental, ampliamente conocidos como planes de seguro de indemnización, brindan reembolso por el tratamiento dental realizado por cualquier dentista con licencia. Debido a que los planes de seguro de indemnización no ofrecen acceso a una red de dentistas que hayan acordado descontar sus tarifas, la prima de estos planes suele ser significativamente más alta que la de los planes que brindan la oportunidad de visitar a un dentista dentro de la red con descuento. Algunos planes de seguro de indemnización pueden ofrecerle la opción de visitar una red de dentistas, pero estos dentistas de la red generalmente no reducen sus tarifas de tratamiento normales tanto como los que participan en redes de atención administrada como Organizaciones de proveedores preferidos (PPO) o Dental Health. Organizaciones de Mantenimiento (DHMO).

Planes de Organización de Proveedores Preferidos (PPO)

Al igual que los planes de seguro de indemnización, los planes de Organización de proveedores preferidos (PPO) le permiten a usted y a sus dependientes cubiertos visitar a cualquier dentista con licencia y ser elegible para los beneficios. La diferencia es que los planes PPO también brindan a los miembros acceso a dentistas que aceptan reducir sus tarifas y no cobrarles nada por encima de esas tarifas reducidas. Si lo hacen, esto se llama "facturación de saldo" y está prohibido.

Es probable que sus gastos de bolsillo sean más bajos cuando visite a un dentista dentro de la red. Esto se debe a que los planes PPO generalmente basan la cobertura en un porcentaje del costo más bajo del tratamiento que recibe después de alcanzar cualquier deducible. Dado que los dentistas de la red acordaron cobrar menos, usted paga menos. Algunos planes PPO incentivan aún más a los miembros a buscar atención de dentistas dentro de la red al reducir la cobertura del plan para el tratamiento recibido de dentistas fuera de la red.

Además, los miembros del plan pueden obtener una mayor sensación de confianza en las calificaciones y confiabilidad de los dentistas dentro de la red porque los dentistas dentro de la red generalmente se someten a un proceso de revisión conocido como acreditación. El administrador de su plan o un tercero independiente revisa una variedad de fuentes de datos para garantizar que el dentista cumpla con los estándares importantes. Esto incluye una revisión de la licencia del dentista y las certificaciones de especialidad (como periodoncistas, endodoncistas, dentistas pediátricos, cirujanos orales o prostodoncistas), cobertura de responsabilidad civil, historial de mala práctica y más. Este proceso se repite cada dos o tres años.

Organizaciones de mantenimiento de la salud dental (DHMO)

Las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud Dental (DHMO, por sus siglas en inglés) generalmente requieren que seleccione un dentista principal de su red. Deberá recibir atención de este dentista para ser elegible para los beneficios. A cambio, estos planes DHMO les pagan a estos dentistas una tarifa mensual llamada capitación. Cuando necesite atención de un especialista como un periodoncista, endodoncista, dentista pediátrico o cirujano oral, debe obtener una autorización de su dentista primario.

Es posible que algunos DHMO no le exijan que seleccione un dentista principal ni que obtenga una autorización para recibir atención de un especialista. Estos planes se denominan planes de acceso abierto.

Las redes DHMO tienden a ser mucho más pequeñas que las redes PPO, pero la cobertura suele ser menos costosa que una PPO o un plan de seguro de indemnización. Además, los niveles de cobertura pueden ser más fuertes. Muchos DHMO no tienen máximos anuales, aunque aún se pueden aplicar copagos, deducibles, limitaciones y exclusiones. Revise cuidadosamente sus materiales de inscripción abierta y el resumen del plan de beneficios para comprender claramente los beneficios del plan y sus obligaciones. De manera similar a los planes PPO, los dentistas que participan en un DHMO se someten a un proceso de revisión conocido como acreditación.

Los beneficios de DHMO para el tratamiento brindado por un dentista fuera de la red generalmente se limitan solo a la atención de emergencia.

Planes dentales de descuento o "acceso"

Un plan de descuento dental no es un seguro y no proporciona reembolso de beneficios. Por una tarifa mensual o anual, los planes de descuentos dentales ofrecen a los miembros acceso a una red de dentistas que acordaron descontar sus tarifas de tratamiento. Los miembros pagan el costo total de la tarifa con descuento directamente al dentista. Debido a que no hay reembolso por parte de un administrador del plan, no hay reclamos que presentar. Esto impide que los administradores del plan controlen el tratamiento del dentista y el comportamiento de facturación.

Planes de membresía

Los planes de membresía para dentistas brindan cobertura dental a los pacientes de una práctica dental específica. Debido a que estos planes son ofrecidos directamente por los propios dentistas, cualquier servicio que reciba de otros dentistas generalmente no es elegible para reembolso. Es importante tener en cuenta que estos planes carecen de la supervisión de un administrador del plan o de un tercero que controle el tratamiento del dentista y los patrones de facturación.

Planes de gobierno

Los planes de seguro patrocinados por el gobierno, como Medicaid y los Planes de seguro médico para niños (CHIP), están disponibles para aquellos que califican según su situación financiera o estado de discapacidad. También existen planes de seguro ofrecidos de forma privada, como los planes Medicare Advantage (Medicare parte C), a los que puede tener acceso según su edad u otros factores. Los administradores de planes estatales o federales pueden proporcionar más información sobre cómo acceder a este tipo de planes.

Otras consideraciones a la hora de elegir un plan

• ¿Qué es lo más importante para usted: la ubicación del dentista, la confianza de que su dentista tiene las credenciales adecuadas o el costo de su bolsillo?
• ¿Está dispuesto a cambiar de dentista a uno que participe en una red que haya acordado cobrar tarifas muy por debajo de las tarifas promedio en su área?
• ¿Desea un administrador del plan que requiera que los dentistas presenten reclamos en su nombre, que lo ayude con cualquier problema que pueda tener y que ofrezca herramientas adicionales para administrar mejor su cobertura?
• ¿Tiene necesidades dentales previstas? Si es así, compare su prima mensual, deducibles, copagos o coseguro, máximos anuales del plan y posibles limitaciones y exclusiones del servicio antes de decidir qué plan elegir. Para obtener más información, consulte el artículo relacionado "Comprender cómo funcionan los planes de seguro dental".

	Indemnidad	PPO	DHMO	Plan de descuento o acceso	Plan de membresía
Coste premium	Alto	Moderado	Bajo	Bajo	Varía
A quién puedo visitar para recibir atención	Cualquier dentista con licencia	Cualquier dentista con licencia. Mayores ahorros cuando la atención es brindada por un dentista de la red	Dentistas de la red solo con excepciones limitadas	Dentistas de la red participantes únicamente	Un dentista o grupo de práctica
Proporciona cobertura de plan dental	Sí	Sí	Sí	No	No
Evaluación de dentistas y/o supervisión de terceros	Sí	Sí	Sí	Varía	Varía