Comprender cómo funcionan los planes dentales
Este artículo describe características, términos y conceptos para ayudarlo a comprender mejor cómo funcionan los diferentes tipos de planes dentales. Tenga en cuenta que los administradores del plan dental pueden usar diferentes términos para describir las funciones descritas a continuación.
Planes de Indemnización y Organización de Proveedores Preferidos (PPO)
La enfermedad dental es inevitable sin visitas regulares al dentista y una buena higiene bucal. Además, los efectos de las enfermedades dentales son irreversibles. Por ejemplo, una vez que reciba el tratamiento inicial para detener el progreso de la enfermedad periodontal, volverá a surgir si no continúa con el tratamiento de mantenimiento periodontal continuo y permanece alerta con su cuidado en el hogar.
Debido a que la atención preventiva es tan importante, los diseños de los planes dentales tienen como objetivo fomentar la responsabilidad personal. La mayoría de los planes dentales reembolsan una parte significativa (o la totalidad) de los costos de atención preventiva, servicios de diagnóstico y tratamiento inicial de enfermedades dentales. Lo que paga el plan por tratamientos electivos o evitables suele ser más bajo. Este enfoque mantiene las primas del plan asequibles al mismo tiempo que brinda incentivos financieros claros para que los miembros sean proactivos y se apropien más de su salud bucal.
Cómo se estructuran los planes de indemnización y de Organización de proveedores preferidos (PPO)
Los diseños de planes dentales pueden variar de varias formas, entre ellas:
- Los servicios que cubre cada plan.
- El porcentaje del costo que el plan reembolsará por los servicios (coseguro).
- La base del reembolso del plan (cantidad permitida).
- Deducibles y máximos del plan.
- Limitaciones de frecuencia y edad.
- Servicios excluidos por el plan (exclusiones).
- Otras disposiciones del plan, como períodos de espera de beneficios, requisitos de tratamiento alternativo, coordinación de beneficios, disposiciones de trabajo en curso y más.
Revisemos estos elementos.
Categorías de servicios
Los planes de indemnización y PPO generalmente clasifican los servicios según su propósito. Estas categorías se denominan "clase" numérica, "unidad" o "tipo" alfabético.
Los planes varían en lo que cubren y cómo clasifican los servicios, por lo que es importante revisar los documentos de su plan de beneficios para comprender los niveles de cobertura de los servicios que espera recibir.
| Categoría de servicio | Título de la categoría | Propósito del servicio | Servicios de ejemplo |
|---|---|---|---|
| Clase/Unidad I/Tipo A | Servicios preventivos y de diagnóstico | Servicios que normalmente se reciben durante una visita de rutina para ayudar a prevenir enfermedades dentales o identificar problemas antes de que empeoren. | Exámenes dentales, radiografías, limpiezas dentales, tratamientos con flúor y selladores |
| Clase/Unidad II/Tipo B | Procedimientos restaurativos menores/básicos | Servicios que detienen la progresión de la enfermedad dental, tratan los efectos de la enfermedad dental o restauran sus dientes a un estado de funcionamiento adecuado. | Rellenos, raspado periodontal y alisado radicular, mantenimiento periodontal y extracciones dentales simples |
| Clase/Unidad III/Tipo C | Procedimientos de restauración mayores | Servicios más costosos para reparar o reemplazar dientes y encías severamente dañados. | Tratamientos de conducto, coronas, puentes, dentaduras postizas, implantes, cirugía periodontal y extracciones dentales complejas* |
| Clase/Unidad IV/Tipo D | Ortodoncia | Servicios relacionados con un curso de tratamiento de ortodoncia. | Enderezamiento de dientes, correcciones de mordida , aparatos y aparatos ortopédicos |
* El tratamiento endodóntico y periodontal a menudo se incluye en Clase/Unidad III/Tipo C Mayor. Sin embargo, algunos planes dentales consideran estos tratamientos como Clase/Unidad II/Tipo B Menores/Servicios básicos.
Coseguro
Los planes de indemnización y PPO generalmente calculan los beneficios en función de un porcentaje denominado coseguro. El coseguro representa la parte de los cargos dentales que el plan y el miembro pagarán después de que el miembro haya alcanzado el deducible requerido. Por ejemplo, si el coseguro del plan para un procedimiento es del 80 %, entonces el coseguro del paciente es el 20 % restante del monto permitido, más cualquier cargo adicional hasta la tarifa completa del dentista si ese dentista es un dentista fuera de la red ( esto se explica con más detalle en la sección de beneficios fuera de la red a continuación). La mayoría de las comunicaciones de beneficios representarán el coseguro del plan y no el coseguro del paciente.
El coseguro del plan suele ser más alto para los servicios de Clase/Unidad I/Tipo A, más bajo para los servicios de Clase/Unidad II/Tipo B y más bajo para los servicios de Clase/Unidad III/Tipo C y Clase/Unidad IV/Tipo D. Como se describió anteriormente, este enfoque tiene como objetivo proporcionar incentivos financieros claros para que los miembros sean proactivos y se apropien más de su salud bucal.
Reembolso por beneficios dentro de la red
Los dentistas de la red aceptan tarifas negociadas como pago total del tratamiento que brindan. Esas tarifas generalmente se consideran la base para el pago del plan o la "cantidad permitida" del plan. El coseguro del plan se aplica a esta cantidad permitida para determinar lo que pagará el plan. Usted es responsable de la diferencia.
Por ejemplo, si la tarifa de red negociada para un llenado es de $150, el monto permitido del plan suele ser de $150. Si el coseguro del plan para su llenado es del 80 %, entonces el plan paga $120 y usted es responsable del 20 % restante, o $30. El dentista de la red no debería cobrarle nada más. Los dentistas dentro de la red acuerdan no cobrar a los miembros costos superiores a las tarifas de tratamiento reducidas. Si lo hacen, esto se llama "facturación de saldo" y está prohibido.
La siguiente tabla muestra cómo se pagan las reclamaciones cuando visita a un dentista dentro de la red. Los cargos reales varían ampliamente según el tipo de plan dental y la ubicación geográfica donde se brinda el servicio.
| Dentista dentro de la red | |
|---|---|
| Cobro habitual del dentista por un empaste | $180 |
| Tarifa de red negociada | $150 |
| Descuento dentro de la red | $30 |
| Cantidad permitida (en lo que el plan basa su reembolso) | $150 |
| Coseguro del plan (Servicio de Clase/Unidad II/Tipo B) | 80 % |
| Monto del coseguro del plan cubierto (lo que paga el plan) | $120 |
| Su costo total* (su gasto de bolsillo) | $30 |
* Este ejemplo asume que se ha alcanzado cualquier deducible anual del plan dental.
Reembolso por beneficios fuera de la red
Los administradores del plan dental no siempre basan el monto del coseguro del plan en los cargos normales de un dentista fuera de la red. Si un administrador del plan basara su reembolso en un cargo excesivamente alto, generaría costos de reclamo más altos y primas más altas para todos los miembros del plan.
Para mantener las primas asequibles para todos, los administradores del plan dental deben limitar la base de lo que pagará el plan a la "cantidad permitida" del plan. Para hacer esto, los administradores del plan dental a menudo usan un método al que algunos planes se refieren como cargo razonable y habitual (R&C). Otros administradores de planes describen un método similar utilizando los términos "Usual y Acostumbrado", "Usual, Acostumbrado y Razonable (UCR)" u otros. Con este método, el monto permitido fuera de la red de un plan dental es el cargo del dentista, a menos que ese cargo sea alto en comparación con otros dentistas. Un cargo se considera alto cuando supera un percentil designado de todos los cargos en una comunidad determinada, clasificados de menor a mayor.
La siguiente tabla muestra cómo se pagan las reclamaciones cuando visita a un dentista fuera de la red. Los cargos reales varían ampliamente según el tipo de plan dental y la ubicación geográfica donde se brinda el servicio.
| Dentista fuera de la red | |
|---|---|
| Cobro habitual del dentista por un empaste | $200 |
| Descuento dentro de la red | N/A |
| Percentil 90 de cargos en la comunidad (cantidad permitida) | $180 |
| Coseguro del plan (Servicio de Clase/Unidad II/Tipo B) | 80 % |
| Monto del coseguro del plan cubierto (lo que paga el plan) | $144 |
| Su parte del monto permitido | $36 |
| Su costo adicional por la diferencia entre su parte del monto permitido y el cargo habitual del dentista | $20 |
| Su costo total* (su gasto de bolsillo) | $56 |
* Este ejemplo asume que se ha alcanzado cualquier deducible anual del plan dental.
Planes DHMO
Las organizaciones de mantenimiento de la salud dental (DHMO) generalmente requieren que seleccione un dentista principal de su red. Deberá recibir atención de este dentista para ser elegible para los beneficios. A cambio, estos planes DHMO les pagan a estos dentistas una tarifa mensual llamada capitación. Cuando necesite atención de un especialista como un periodoncista, endodoncista, dentista pediátrico o cirujano oral, debe obtener una autorización de su dentista primario.
Es posible que algunos DHMO no le exijan que seleccione un dentista principal ni que obtenga una autorización para recibir atención de un especialista. Estos planes se denominan planes de acceso abierto.
Las redes DHMO tienden a ser mucho más pequeñas que las redes PPO, pero la cobertura suele ser menos costosa que una PPO o un plan de indemnización. Además, los niveles de cobertura pueden ser más fuertes. Muchos DHMO no tienen máximos anuales, aunque aún se pueden aplicar copagos, deducibles, limitaciones y exclusiones. Revise cuidadosamente sus materiales de inscripción abierta y el resumen del plan de beneficios para comprender claramente los beneficios del plan y sus obligaciones. De manera similar a los planes PPO, los dentistas que participan en un DHMO se someten a un proceso de revisión conocido como acreditación.
Los beneficios de DHMO para el tratamiento brindado por un dentista fuera de la red generalmente se limitan solo a la atención de emergencia.
Disposiciones del plan
Deducibles
La mayoría de los planes de indemnización y PPO requieren que pague una cantidad fija antes de que se paguen los beneficios del plan. Esta cantidad fija se llama deducible y existe para alentar a los miembros a asumir una mayor responsabilidad por su atención médica. Los planes dentales a menudo no requieren un deducible para los servicios preventivos y de diagnóstico (Clase/Unidad I/Tipo A). Esto está diseñado para alentar las visitas regulares al dentista. Los deducibles para los servicios de Clase/Unidad II/Tipo B y Clase/Unidad III/Tipo C varían según el plan.
A menudo, hay un deducible para cada miembro de la familia cubierto. En algunos casos, se aplica un deducible familiar a todos los miembros de la familia cubiertos. Sus materiales de inscripción abierta y el resumen del plan de beneficios describirán claramente los deducibles del plan y los servicios a los que se aplica el deducible.
Los deducibles se restablecen al comienzo de cada año del plan o año calendario.
Máximos
- Máximo anual: la mayoría de los planes dentales establecen un beneficio máximo que pagará el plan dental. El máximo se aplica anualmente, en función de un año calendario o del plan. El resumen de su plan de beneficios describirá claramente el máximo anual del plan dental y los servicios dentales cubiertos a los que se aplica el máximo anual del plan dental. Por lo general, cada miembro cubierto tiene un máximo anual separado del plan dental. Una vez que los beneficios dentales totales pagados por un miembro dado alcancen el máximo anual del plan dental, el plan dental ya no pagará beneficios dentales adicionales para ese miembro por el resto del año calendario o del plan.
- Máximo de por vida: Los máximos del plan de ortodoncia (Clase/Unidad IV/Tipo D) están estructurados de manera diferente. Los servicios de ortodoncia generalmente están sujetos a un máximo de por vida de ortodoncia. Una vez que un miembro cubierto alcanza su máximo de ortodoncia de por vida, el plan dental ya no pagará beneficios por servicios de ortodoncia adicionales para ese miembro del plan.
- Máximos separados: algunos planes también establecen máximos de por vida en servicios relacionados con el tratamiento, los implantes y los cosméticos de la articulación temporomandibular (TMJ).
Limitaciones
Los planes dentales normalmente limitan el reembolso de ciertos servicios. Por ejemplo, los planes dentales a menudo limitan la cobertura de exámenes y limpiezas a dos veces al año o la cobertura de reemplazo de coronas a una vez cada cinco o diez años. Otros servicios, como los selladores, solo pueden estar cubiertos para niños hasta cierta edad (por ejemplo, 19 años) o con una frecuencia específica (por ejemplo, una vez cada cinco años).
Existen muchas limitaciones del plan, por lo tanto, revise detenidamente los materiales de inscripción abierta y el resumen del plan de beneficios para evitar sorpresas que puedan resultar en costos más altos.
Exclusiones
Los planes dentales excluyen ciertos servicios. Las exclusiones pueden incluir cosas tales como servicios cosméticos, un tratamiento que se considera un gasto del plan médico o servicios que son temporales o experimentales.
Los planes dentales también contienen otras exclusiones, así que revise detenidamente los materiales de inscripción abierta y el resumen del plan de beneficios para asegurarse de que comprende si los servicios que está considerando estarán cubiertos por su plan.
Otras consideraciones del plan
Hay otros elementos del plan que pueden afectar la forma en que se determinan los beneficios dentales. Es importante revisar los documentos de su plan y entender cómo su plan maneja ciertas situaciones. Si tiene alguna pregunta, debe hablar con su departamento de recursos humanos o beneficios. Algunas circunstancias a considerar incluyen:
- Cómo los planes de beneficios reembolsan el tratamiento que puede tener servicios alternativos menos costosos que cumplen con los estándares de atención generalmente aceptados e igualmente efectivos.
- Cómo se coordinan los planes de beneficios cuando una persona está cubierta por más de un plan dental.
- Cómo los planes médicos y dentales coordinan la cobertura cuando los gastos dentales resultan de un accidente o condición médica.
- Cómo un plan dental define los gastos elegibles cuando alguien comienza un tratamiento dental antes de la fecha de vigencia de la cobertura en un nuevo plan dental (tratamiento en curso).
- Cómo un plan dental cubre los servicios para reemplazar los dientes que faltaban antes del inicio de la cobertura con un nuevo plan dental.
Última actualización: 23/12/2022
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